成人患者医用粘胶相关性皮肤损伤的预防及护理
2026-04-30 11:08护理部
前言
本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。
本文件由中华护理学会提出并归口。
本文件起草单位：山东大学齐鲁医院、山东大学护理与康复学院、武汉大学中南医院、山东省第一医科大学附属肿瘤医院、中国人民解放军空军军医大学、山东大学第二医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、山东省第一医科大学第一附属医院。
本文件主要起草人：曹英娟、陈欧、靳英辉、谭然、郭卫婷、闫荣、郎红娟、万建红、罗比可、张双双。
成人患者医用粘胶相关性皮肤损伤的预防及护理
1 范围
本文件规定了成人患者医用粘胶相关性皮肤损伤的基本要求、评估、预防及护理措施。
本文件适用于各级各类医疗机构的护理人员。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS/T433 静脉治疗护理技术操作标准
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
医用粘胶相关性皮肤损伤medical adhesive-related skin injuries, MARSI
使用医用粘胶产品（例如胶带、伤口敷料、造口产品、电极片、药物贴片、伤口缝合条和扫描式葡萄糖传感器等）引起的皮肤损伤，包括机械性损伤、皮炎、浸渍和毛囊炎。
4 基本要求
4.1 应减少同一部位使用粘胶产品的时长与频次。
4.2 应与患者及照护者沟通协作，共同制订MARSI的预防和护理措施。
4.3 应根据MARSI的类型（见附录A）给予相应的护理措施。
4.4 MARSI经保守处理3～7 d仍无效或者恶化，应咨询伤口造口失禁专科护士或皮肤科医生。
4.5 应记录MARSI发生的部位、类型、严重程度、处理措施及处理后的效果。
5 评估
5.1 评估时机
5.1.1 应在初次使用粘胶产品前评估。
5.1.2当出现以下任一情况时，应再次评估：
——每次更换或移除粘胶产品时；
——局部皮肤颜色、温度、完整性等发生变化时；
——患者主诉粘贴部位有疼痛、瘙痒等不适时。
5.2 评估内容
5.2.1 应评估MARSI的风险因素（见附录B），存在任一风险因素即为MARSI高风险。
5.2.2 应评估准备使用粘胶产品的局部皮肤情况，避开在发红、疼痛、皮温高等异常皮肤处粘贴。
6 预防
6.1 一般预防措施
6.1.1 应指导患者皮肤清洁和保湿：
——去除皮肤上的污渍、分泌物；
——使用温水清洁皮肤；
——清洁皮肤后轻轻涂抹温和的润肤剂，避免用力揉搓。
6.1.2 粘贴敷料时，应注意：
——粘贴前，待消毒剂完全干燥；
——采用无张力粘贴；
——在手术切口部位粘贴敷料时，与伤口平行；
——预估粘胶产品的使用边界，只在所需区域上使用。
6.1.3 更换和移除敷料时，应注意：
——参照WS/T433的规定进行敷料的更换；
——顺着毛发生长方向，一手固定一侧皮肤，另一手分离粘胶产品后0°或180°平行皮肤缓慢移除（见附录C）；
——在移除粘胶产品后去除多余的残胶。
6.2 高风险患者预防措施
6.2.1 应在执行一般预防措施的基础上落实高风险患者预防措施。
6.2.2 宜优先选择硅胶类、低致敏性、透气性好、延展性佳的粘胶产品。
6.2.3 在粘贴前宜使用皮肤保护剂。
6.2.4 可在更换和移除敷料前/后使用医用除胶剂。
7 护理
7.1 机械性损伤
7.1.1 当出现张力性水疱时：
——对于直径＜2cm的水疱，宜保持局部暴露、干燥，让其自行吸收；
——对于直径≥2cm的水疱，宜局部消毒后用针头在水疱最下端穿刺并吸出液体，表面覆盖无菌敷料。
7.1.2 当皮肤完整性受损时，宜先用无菌生理盐水清洁，再选择湿性伤口敷料。
7.1.3 应持续监测受损皮肤有无感染迹象。
7.1.4 若发生MARSI相关局部感染，应给予全面评估、伤口消毒；当症状严重时，可遵医嘱使用抗菌敷料。
7.2 皮炎
7.2.1 当皮肤出现刺激性接触性皮炎时，应识别刺激物（如消毒剂或敷料）并相应更换或去除。
7.2.2 当症状严重或反复发作时，可遵医嘱短期、局部使用糖皮质激素，使用时应避开穿刺点。
7.3浸渍和毛囊炎
7.3.1 当出现皮肤浸渍时，可用透气性高、吸收性强的敷料（如泡沫敷料），敷料潮湿时应及时更换。
7.3.2 对于毛囊炎的患者，可遵医嘱使用抗生素治疗。
附录A（资料性）医用粘胶相关性皮肤损伤的类型与特点
| 类型 | 特点 | |
| 机械性损伤 | 表皮剥离 |
表皮的一层或多层剥离； 损伤通常浅表、形状不规则； 皮肤可能看起来有光泽； 开放性溃疡可能伴有皮肤红肿和水疱形成 |
| 张力性损伤或水疱 | 剪切力造成的损伤（皮肤表皮层与真皮层分离） | |
| 皮肤撕脱 | 皮肤层分离程度不一，可延伸至表皮或真皮层，甚至导致全层缺损伤口（延伸至脂肪和肌肉层） | |
| 皮炎 | 刺激性接触性皮炎 | 皮肤发炎（发红）、水疱、变干、变厚、开裂 |
| 其他 | 浸渍 | 皮肤出现褶皱，呈现白色/灰色；皮肤软化增加其渗透性和感染可能 |
| 毛囊炎 | 表现为毛囊周围皮肤的炎性隆起，可以是丘疹或脓疱 | |
附录B（资料性）医用粘胶相关性皮肤损伤的风险评估清单
| 内源性因素 | 外源性因素 | ||
| 老年人（年龄≥65岁） | □是□否 | 持续潮湿 | □是□否 |
| BMI＜18.5或＞28kg/m2 | □是□否 | 放射治疗 | □是□否 |
| 机体脱水 | □是□否 | 光损伤或长期暴露在紫外线下 | □是□否 |
| 皮肤干燥 | □是□否 | 长期使用pH值不平衡的清洁产品1） | □是□否 |
| 水肿 | □是□否 | 反复使用粘胶产品 | □是□否 |
| 存在营养风险（NRS2002≥3分） | □是□否 | 长期使用以下药物： | |
| 血清白蛋白＜35g/L | □是□否 | 皮质类固醇 | □是□否 |
| 皮肤过敏史 | □是□否 | 非甾体抗炎药 | □是□否 |
| MARSI发生史 | □是□否 | 化疗药 | □是□否 |
| 存在以下皮肤疾病： | 抗凝剂 | □是□否 | |
| 湿疹 | □是□否 | 免疫抑制剂 | □是□否 |
| 银屑病 | □是□否 | ||
| 皮炎 | □是□否 | ||
| 大疱性表皮松解症 | □是□否 | ||
| 慢性渗出性溃疡 | □是□否 | ||
| 存在以下疾病/疾病状态： | |||
| 糖尿病 | □是□否 | ||
| 感染 | □是□否 | ||
| 肾功能不全 | □是□否 | ||
| 免疫抑制 | □是□否 | ||
| 慢性静脉功能不全 | □是□否 | ||
| 血液系统恶性肿瘤 | □是□否 | ||
| 心力衰竭 | □是□否 | ||
| 外周动脉疾病 | □是□否 | ||
1）即pH值不在4.5～6.5之间的清洁产品。附录C（资料性）敷料移除示意图
a.0°平行皮肤缓慢移除
b.180°平行皮肤缓慢移除