遵义市城镇职工基本医疗保险待遇政策
2024-08-29 09:25医保物价科
一.城镇职工医疗保险门诊待遇。
(一)普通门诊待遇
参保人员在定点医疗机构（不含定点零售药店）门、急诊发生的医疗费用，纳入普通门诊报销。政策范围内医疗费用，超出年度起付标准的部分由统筹基金按比例报销。设置统筹基金年度报销限额，年度限额限当年使用，不结转累加。
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医保类别 |
起付线（元） |
报销比例 |
年度报销限额（元） |
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城镇职工医保（含灵活就业参保人员） |
150 |
50%（在职） |
2000 |
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55%（退休） |
（二）门诊慢特病待遇
慢特病患者在定点医药机构门诊发生的与认定病种相关的药品、检查、治疗和医用耗材等费用，纳入支付医保支付，按“三目录”规定报销。
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遵义市城镇职工医疗保险门诊慢特病待遇（市级医院） |
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病种级别 |
年度支付限额 |
年度 起付线 |
报销比例 |
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在职 |
退休 |
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省级门诊慢特病病种 |
办理多个病种登记的限额叠加，年度最高支付限额为17000元。 |
150 |
85% |
88%% |
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市级门诊慢特病病种 |
85% |
88%% |
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省级门诊特殊疾病病种 |
明确支付限额的病种按支付限额，无支付限额病种按统筹基金支付限额。 |
/ |
85% |
88%% |
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市级门诊特殊疾病病种 |
/ |
85% |
88%% |
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各类恶性肿瘤门诊放、化疗 |
按照遵义市统筹基金支付限额 |
/ |
95% |
95% |
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慢性肾功能衰竭门诊透析 |
按照遵义市统筹基金支付限额 |
/ |
95% |
95% |
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重性精神病（精神分裂症、分裂情感障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍） |
8000元 |
/ |
80% |
80% |
二.城镇职工医疗保险住院待遇。
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遵义市城镇职工医疗保险住院待遇（市级医院） |
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起付标准 |
报销比例 |
年度最高 支付限额 |
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基本医疗统筹基金 |
400元 |
在职85%、退休88% |
25万元 |
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大额医疗补助基金 |
4000元 |
4000元-6万（含6万） |
70% |
30万元 |
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6万-10万（含10万） |
80% |
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10万以上部分 |
90% |
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备注 |
2.限价材料：人工晶体660元/个，心脏起搏器25000元/个，超出部分的费用由患者承担； 3.经基本医疗统筹基金报销后，应由个人自付的合规医疗费用（全自费、各类超标费用除外）累计达到起付标准以上的，由大额医疗补助基金分段报销。 |
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三.城镇职工生育保险待遇(含灵活就业人员）。
职工及配偶，享受生育保险医疗待遇
（一）生育医疗标识
参保人确诊怀孕时可通过线上或线下方式在医保系统内进行生育医疗标识。完成标识后，参保人在省内定点医疗机构发生的生育医疗费用，按规定的待遇标准直接结算。未进行标识的，可在分娩后12个月内(含12个月)，通过线上或线下渠道提交材料申请零星报销。
（二）待遇保障
1.产前检查：产前检查不设起付线，待遇享受期截至预产期当月。实际分娩日期晚于预产期当月以后所发生的产前检查费用，且支付限额还有结余的，可在分娩后的12个月内（含12个月）申请零星报销（12个月的定义从分娩次月开始计算）。
产前检查按限额报销，基金支付限额为1200元，支付比例90%。超支付限额的费用，可享受普通门诊待遇、个人账户等渠道按规定支付。
2.计划生育手术 ：计划生育手术包括放置或取出宫内节育器，流产术、引产术，结扎，绝育及复通术等，产生的医疗费(全自费、各类超标费除外)，支付比例为100%（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）。
3.生育住院待遇：住院待遇包括住院保胎和住院分娩两种情形。产生的医疗费用(全自费、各类超标费除外),不设起付标准，统筹区内医疗机构支付比例为90%、非统筹区医疗机构支付比例为80%。