遵义市城乡居民基本医疗保险政策
2024-08-29 10:46医保物价科
一、城乡居民医疗保险门诊待遇
（一）普通门诊待遇
参保人员在定点医疗机构（不含定点零售药店）门、急诊发生的医疗费用，政策范围内医疗费用按比例纳入普通门诊报销。设置统筹基金年度报销限额，年度限额限当年使用，不结转累加。
|
医保类别 |
起付线（元） |
报销比例 |
年度报销限额（元） |
|
城乡居民医保 |
无 |
55% |
500 |
（二）门诊慢特病待遇
|
遵义市城乡居民医疗保险门诊慢特病待遇（市级医院） |
|||
|
病种级别 |
年度支付限额 |
年度 起付线 |
报销 |
|
省级门诊慢特病病种 |
办理多个病种登记的限额叠加，年度最高支付限额为10000元。 |
150 |
70% |
|
省级门诊特殊疾病病种 |
明确支付限额的病种按支付限额，无支付限额的病种按统筹基金支付限额。 |
/ |
70% |
|
市级门诊慢特病病种 |
/ |
60% |
|
|
市级门诊特殊疾病病种 |
/ |
60% |
|
|
各类恶性肿瘤门诊放、化疗 |
按照遵义市统筹基金支付限额 |
/ |
60% |
|
慢性肾功能衰竭门诊透析 |
按照遵义市统筹基金支付限额 |
/ |
60% |
|
重性精神病（精神分裂症、分裂情感障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍） |
7000元 |
/ |
60% |
|
“两病" |
高血压 800元/年； |
/ |
70% |
二、城乡居民医疗保险住院待遇
|
遵义市城乡居民医疗保险住院待遇（市级医院） |
||||
|
|
起付标准 |
报销比例 |
最高支付年度限额 |
|
|
基本医疗统筹基金 |
800元 |
70% |
25万元 |
|
|
大病保险 |
6000元 |
6000元-6万（含6万） |
60% |
50万元 |
|
6万-10万（含10万） |
70% |
|||
|
10万以上部分 |
80% |
|||
|
3000元 （建档立卡贫困人员） |
3000元-6万（含6万） |
65% |
/ |
|
|
6万-10万（含10万） |
75% |
|||
|
10万以上部分 |
85% |
|||
|
备注 |
1.乙类项目须先行自付10%（部分耗材、特殊药品、中药配方颗粒、医疗机构制剂先行自付比例按省医保局规定）； 2.限价材料：人工晶体660元/个，心脏起搏器25000元/个；超出部分的费用由患者承担； 3.经基本医疗统筹基金报销后，应由个人自付的合规医疗费用（全自费、材料超标费用、床位超标费用除外）累计达到起付标准以上的，由大病保险分段报销。 |
|||
符合全省统一规定的25种重大疾病病种，按照省级政策规定支付，不设立起付线
三、城乡居民医疗保险产前检查待遇
产前检查不设起付标准，待遇享受期截至预产期当月。城乡居民医保产前检查按限额报销，基金支付限额为600元，三级（省、市）医疗机构，支付比例55%，与普通门诊统筹额度合并保障，参保人确诊怀孕后，享受普通门诊统筹叠加产前检查待遇。
参保人确诊怀孕时可通过线上或线下方式在医保系统内进行生育医疗标识。完成标识后，参保人在省内定点医疗机构发生的生育医疗费用，按规定的待遇标准直接结算。未进行标识的，可在分娩后12个月内(含12个月)，通过线上或线下渠道提交材料申请零星报销。
四、城乡居民医疗保险缴费和待遇享受
1.在集中参保缴费期缴纳次年城乡居民医保费用的（含首次新参保人员），从次年1月1日起享受医疗待遇; 未在集中参保缴费期缴费的，从缴费之日起60日后开始享受医疗待遇。
2.缴费中断一年及以上的人员，在集中参保缴费期缴纳次年费用的，从次年3月1日起享受医疗待遇；未在集中参保缴费期参保的，从缴费之日起60日后享受医疗待遇。
3.新生儿出生90日内参保缴费的，从出生之日起享受医疗待遇；超过90日参保缴费的，从缴费之日起60日后享受医疗待遇。